2018年12月28日，由台州市卫健委发起的“对接上海提升全市基层医疗卫生服务能力项目阶段性总结会”在天台组织召开，问暖科技创始人薛翀博士受邀出席此次会议，为现场上海台州两地的社区医疗管理骨干与医护人员代表分享社区医疗的中美模式差异。
/分享者：薛翀
2013年是国内医闹行为层出不穷的年份，本人就在这年跑去美国约翰·霍普金斯医学院研修，之前一直在大学附属医院从事外科专科工作，对基层医疗了解甚少。到美国以后的所见所闻，开始让自己去深度思考中美医疗服务模式的差异，也切身体会到这其中最大差异在于社区医疗，也就是我们常说的家庭医生服务。今天在座的各位都是社区医疗的管理骨干和社区医疗服务的直接提供者，相比而言，自己算是个门外汉，非常荣幸有机会分享一点个人的浅薄之见。
教育与培训
美国的医学教育属于精英教育，临床医学没有本科学制，所有的医学院都是研究生院，只有获得学士学位的人才能报考医学院。报考医学院的本科专业不受限制，也可以是艺术专业毕业的本科生。
我所在的约翰·霍普金斯医学院在美国排名第一，而约翰·霍普金斯大学全球排名14名，每年约翰·霍普金斯大学本科毕业生中能在医学院继续深造的基本上综合成绩在全校前十。
社区家庭医生的教育一样遵循这么一条精英培养路径。唯一跟专科医生培养有所区别的在于住院医师规范化培训的年限和轮转的科目。
一名合格的家庭医生的培养需要经历4年本科+4年医学院+3年住院医师规范化培训。而我国的医学教育模式现今仍存在多种形态，有类似美国的8年制医学教育，也有类似欧洲或者日本的5年制医学教育，甚至还有7年制度教育模式。
另外，我们还有大量的社区医生是在国家教育水平比较落后年代培养的赤脚医生，或是在80/90年代只接受了中专教育。截至17年年底，中国注册医师数量达到339万人，本科以上教育背景不到40%，其中乡村医生90多万。
单从医生数量上看，我国每万人医生数量超过国际平均水平，跟美国持平，但以接受教育的水平去比较，是远远落后的。
社区医生所需要的全科医生数量中，中国经过5年本科+3年住院医师规范化培训的在20万左右，按照美国的标准，每万人达到3名全科医生的配比，那么还有20多万全科医生的缺口，这些缺口如何补齐是个重大问题。
科班培养和对一些已经在执业但学历较低的医生加强继续教育都是解决这个问题的办法，然而基于我们现有的庞大医师队伍，继续教育显然变得更加可行。如果按照美国的医学教育模式，那么我们可能还需要更长的时间来弥补全科医生的缺口，相比而言，目前国内推行的5+3教育模式更适合我国的国情。
中美家庭医生规范化培训内容也有很大的不同。在美国，家庭医生3年的规范化培训中必须要每周1-2个半天的诊所实习，而我国的家庭医生在接受规范化培训的3年中，会安排去社区医院实习，但是没有每周1-2个半天到诊所实习的规定，这样的培训体系可能会导致全科医生规范化培训以后，不具备独立开办诊所和经营个体诊所的能力。
保险与支付
目前中国卫生主管单位也在大力推进社区医生与家庭的签约，而这项工作在美国主要由保险公司来完成，医疗保险的主角是商业保险公司。
美国政府也会承担特定人群的医疗保险，主要是只针对低收入人群、低收入家庭儿童、65岁以上老人或不足65岁但有长期残障的人士或永久性肾脏衰竭患者、以及退伍军人。其他百分之四十的医疗保险要由商业保险完成。
因此，在美国，六人以上雇员的公司，雇主就必须要为雇员缴纳商业医疗保险。
保险公司会为购买其保险产品的客户推荐家庭医生，客户也可以到自己偏好的医生那边去了解自己购买的保险能否使用。如果家庭医生在保险公司的支付名单内，那么客户在家庭医生那里产生的所有费用，首先时候由保险公司跟医生进行结算，剩余需要自费的账单会在1个月左右寄送给客户，再由客户支付。
所以，美国的医疗支付方式是后付费模式，就诊过程当中是没有支付环节的。而我们的诊所都是需要当场支付，哪怕是用了医保结算，也需要先去窗口刷一下医保卡。这种结算与支付模式会让各级医疗机构都显得非常繁忙和拥挤。
服务内容与模式
美国家庭医生的服务可以归纳为四大内容：健康档案的管理、健康评估、轻症的诊治、重症的分诊和转诊。
健康档案的管理，不仅仅是记录，更有价值的点在于一个人长期的健康数据是可以为自身疾病的预防、跟踪和预警做重要参考的。也只有完整的健康档案，才能进行持续的健康管理。
另外，如果碰到解决不了的问题，需要转给专科医生解决，那么，患者的健康档案也可以直接由家庭医生转给专科医生，但是一定需要获得患者的授权与同意。
第二大服务内容也就是年度健康评估（HealthEvaluation），我们叫健康体检，这个定义可能来自于国内大量体检机构的兴起，本项工作也确实主要由体检机构来完成。而在美国，这项任务的主要完成者是家庭医生或者是在医院工作的全科医生。
诊所里即可实现“问诊”、“查体”、并且可进行抽血，抽取的样本送到独立的医学实验室进行化验。另外会标配心电图仪，完成心电图的检查，其他的一些检查比如超声、X光或者CT等检查，家庭医生可以通过推荐到医院或者帮预约到独立影像中心去完成。而疾病筛查的项目基本上会参考美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force)的推荐。
轻症的诊治。轻症包含一些常见轻症，比如上呼吸道感染，尿路感染，中耳炎等，也包含一些已经由专科医生确诊过的慢性疾病，比如高血压、糖尿病的药物治疗。这类医疗服务中美两国的社区诊所医生没有太大区别，区别比较大的主要是在美国输液和抗生素的使用受到严格的控制。
重症的分诊和转诊。在美国的诊所里，护士的办公桌上往往会有一本分诊（Triage）手册，接到患者电话预约看病时，可以根据患者病情描述和程序化的问一些问题，大概判断疾病的轻重缓急，并且给出几类建议：如是否需要紧急呼叫救护车到医院急症室；是否可以在家观察；大概在多久之内来诊所看病。
在家庭医生碰到一些专科问题需要转诊的时候，往往能够提供比较好的推荐，这一方面与他们在住院医师规范化培训期间跟所在的大医院的专科医生共事过有关，另外，她们在长期的执业过程中，经常转诊病人也积累了比较好的经验和专科医生资源。
在服务的模式上面，最大的不同是预约制，在美国连理发都需要预约，看医生也同样需要预约。家庭医生的预约以电话预约为主，当然，也可以预约上门服务。
美国家庭医生的门诊费平均在129美金/次，如果要求上门，在覆盖区域内会增加50美金。另外主动的电话提醒也比较频繁，尤其是体检报告出来以后，提醒体检人进一步就医。这一方面跟医生对病人的负责相关，当然每次门诊的诊金不菲，医生的劳动可以获得可观的回报。
新型互联网医疗模式的促进和改变
2015年医生预约平台Zocdoc融资1.3亿美金，估值18亿美金，成为美国纽约第三大初创公司。
当年我查询了所注册的医生，大部分是家庭医生，没有一位约翰·霍普金斯医院的专科医生。这也反映了美国的专科医生不太愿意接受没有经过家庭医生筛选过的患者预约。
当时，有一位来自邵逸夫医院一起研修的同学，自己触到下颌下面淋巴结有点大，直接给约翰·霍普金斯医院的耳鼻喉科打电话，想要预约医生。但是被前台直接拒绝，要求她先找全科医生做完检查再预约，最后前台帮她推荐了一位约翰·霍普金斯医院的全科医生。
另外，自2013年以后，在线问诊APP的相继发布，最早纳斯斯达克上市的Teladoc，之后的Healthtap和MDlive等也相应拿到可观的融资。
这类项目在国内前后也涌出很多家，最早冒出来的当属春雨医生，后来一些早期发展的PC互联网医疗平台如好大夫、挂号网、丁香园等都推出在线问诊APP，最多时国内的同质化产品达到3000多款。
同样是在线问诊APP，最大的区别在于，美国以全科家庭医生注册为主，而中国注册了大量专科医生，让专科医生与患者进行直接连接就会跟大医院门诊一样，非常容易产生大量的医患错配，严重浪费医疗资源。
另外，社区家庭医生能够很好的服务病人，CVS和Walgreens两大连锁药房也提供了基础条件。这些药房一般是24小时营业，患者拿到医生的处方后，在手机上打开CVS的APP拍摄处方或者扫码，便可以直接选择离家最近的药房进行取药或者选择邮寄。
CVS药房销售所有在美国上市的非处方药和处方药。这样的模式，让诊所从药品上获取的利润会大幅减少，收入会主要来自诊金，同时也保障了患者即使在诊所看病同样也能获得好的药品。而在我们的社区诊所或者周边药店，往往很难买到一些比较好的药，因为我们还没出现类似CVS这样的连锁医药零售公司或者足够强大医药供应平台。
