2019年7月6日，由苏州市医学会主办，苏州市医学会社区卫生专业委员会、苏州市医学会医养结合专业委员会承办的《苏州市社区卫生医养护一体化发展研讨会》在苏州市胥城大厦二楼国会厅成功举行，苏州市卫健委主任谭伟良、副主任卜秋做主旨报告。全诊通创始人薛翀受邀出席，为现场医务工作者讲述社区医疗的中美模式差异，引发现场人员对于如何走出目前中国社区医疗困境的思考。
主讲人：薛翀
第二军医大学临床医学系毕业、北京协和医学院外科学临床博士、美国约翰霍普金斯医学院博士后，研究方向为图像介导的机器人外科手术，研究结果获得2014年美国泌尿工程学会 TOP 10 Abstract，申请成功国际专利保护。曾在浙江大学附属二院从事泌尿外科工作多年，回国后联合IT技术专家，融合医学和信息学技术开发全诊通-AI诊疗赋能平台，对中美医疗模式差异和未来医学发展趋势有深度理解，兼任多家医疗创投基金的投资顾问。
教育与培训 —— 标准化与多元化的差异
要讨论中美社区医疗模式的差异，首先需要认清中美医疗行业的差距，而在整个行业中，最大的差距在于教育与培训体系。 北京协和医学院外科学临床博士
美国的全科医生几乎是同一套模式培养出来的：4年的大学本科教育+4年的医学院学习，毕业后经过3年的住院医师规范化培训，执业后每6年一次的考核再认证。 研究结果获得2014年美国泌尿工程学会TOP 10 Abstract，申请成功国际专利保护
而我们的医学教育自建国以来一直处于不断的调整中，导致现在执业的医生中有从中专到博士不同的学历学位，至今仍然有5年制、7年制和8年制三类医学教育体系并存。
刚刚建立时间不久的住院医师规范化培训体系并没有完全从社区居民常见疾病处理的需求去设计和实施，因为需要快速达到每万居民全科医生服务数量的要求，我们采取了转岗培训和规范化培训两套体系。
培训体系最大的不同点是美国住院医生有每周去家庭诊所实习的安排，因为美国的家庭医生多数是自由执业者，每周安排去家庭诊所实习能更好的培养医生自由执业过程的经营和管理能力。我们的全科医生完成培训后大多选择去公立的社区卫生服务中心和服务站工作。
保险与支付 —— 商业主导与公共主导的差异
如果说教育是个百年工程，难以在短期之内快速提升，那么医疗保障体系却是个机制设计问题。
我们政府承担了几乎所有的医疗保障工作：社会基本医疗保险保障城镇人口的医疗支付，新合作医疗保障农村人口的医疗支付，还承担残障人士、低收入人群和高龄老人的医疗支付。
我们实行的是公共医疗保险为主，商业医疗保险为辅的制度，而美国刚刚相反，商业保险公司为主，公共保险负责保障低收入人群（Medcaid）、老年和残障人士（Medcare）、低收入家庭儿童（CHIP）以及退伍军人和印第安人等。
医疗服务的结算因为支付方由患者直接支付转换为保险机构代支付，那么保险机构需要满足医疗服务的受者也就是患者的一些需求，比如医疗服务的价格、质量以及便利性等。
医疗保险机构确定哪些医疗机构和个体医生的服务能被保险覆盖以及保险支付比例。
美国的一些商业保险项目是涵盖参保者的年度体检费用的，而且这些年度体检项目能否享受保险支付的标准要遵循美国预防工作协作组（USPTF）的推荐，比如什么年龄段需要定期做大肠癌筛查，而承担这些年度体检任务的往往是家庭医生。
为何能在家庭医生的小诊所里面就能完成年度体检呢？这主要靠两方面能力来支撑，第一就是前面说的医生接受良好的教育培训获得的专业能力，第二是诊所所能获得的专业医疗资源配套，包括诊所标配的心电图仪、超声、合作的独立检验中心和影像中心以及合作的专科医生。
一旦年度的体检任务由家庭医生完成，那么体检以后的一些慢性病的管理必然会由家庭医生负责，这一系列的医疗服务由保险来支付，自然而然的家庭医生签约通过保险中介完成了。
我们目前推行的家庭医生签约主要由卫生行政部门来推动，医保也参与其中部分的任务，如签约后医保支付比例会有一定的提高等，但是整个签约任务需要医疗机构去主动完成，行政推动完成签约的速度很快，但是签约后的服务并没有相应的跟上，导致签约后的居民没有真正能体验到家庭医生的服务。
诊所性质 —— 个体主导与公共主导的差异
如果我们改善了我们的教育与培训，我们的家庭医生因此变得训练有素了，而且我们的医疗保险也能覆盖了家庭医生服务的费用，并且在政策上支持患者到家庭医生的诊室就医，那还面临一个问题，家庭医生要以个体经营为主还是公共事业成员为主？
我们一些财政收入较高的发达地区，把原先的诊所医生、乡村医生都收编为社区卫生服务中心或乡镇卫生院的内部工作人员，诊所成了卫生服务站，一起参与公共卫生服务，并且采取绩效考核制度来管理医生工作业绩。
这样的转变有几个好处：家庭医生有机会参与更多的教育和培训，家庭医生的服务内容不会仅限于疾病的诊治，可以参与慢病管理和重病的预防。
当然也会面临巨大的挑战：如何能真正的调动家庭医生的积极性，尤其是参与公共卫生服务的积极性？专业诊疗能力因为过多的参与公卫服务是否会逐渐削弱？
美国的家庭医生往往以独立执业为主，也有一些医生会选择与社区医疗合作，20万左右的家庭医生完成了2/3的诊疗人次。
我们暂时还没法验证到底哪个模式更适合国情，但是基层诊所完成的诊疗人次比例可以是一个很好的反应指标，去年我们的基层医疗机构完成44.3亿人次的诊疗，占全国诊疗总人次83.1亿人次的54.2%，这个比例能否提高可以更好的说明问题。
服务模式 —— 双向选择和单向选择的差异
除了教育、保险和审批制度的有待完善之外，社区诊所的业务开展还面临来自哪里的挑战呢？
其实社区诊所面临的最大竞争对手是大型公立医院的普通门诊。
大型公立医院的普通门诊采取的是单向选择机制，医院聚集了大批的优秀医生，而且完全开放所有专家的门诊号源，患者可以根据时间先后循序挂号，看大医院医生的门诊。
一些网络挂号平台甚至加剧了医院普通门诊的开放度，医生需要接诊所有挂上号的病人，无论病有多轻。
在这一点上，美国医院的预约制做了一定的限制，我把他定义为医患的双向选择机制，患者预约医生，需要通过医生助理这个环节的筛选，助理会根据患者的描述做出分诊，如果需要全科医生先处理的会推荐患者先去看家庭医生，完成初步检查诊断，如果需要专科医生诊治的，全科医生提供推荐。
这个双向选择机制看似不近人情，但它可以节约医疗资源，也为分级诊疗的推行提供了机制保障。要推行医院的双向选择机制，取决医院营业收入是否列为院长政绩的主要考核指标。
改革方向 —— 追求低价与追求高质的差异
如果整个医疗服务市场的参与者是以商业机构为主，医生的诊疗、保险公司、医院、制药公司、器械公司都是商业化运作，都会考虑保持一定的利润率，这样的体系在服务效率方面会很高，服务质量也会处在较高的水准，但结果是导致终端消费者也就是病人的医疗支出会非常昂贵，虽然企业承担员工医疗保险的缴纳，但是转嫁到企业的经营成本也会相应的提高。
我在美国时候，所工作的医院每个月需要为我个人购买375美金的保险，如果是覆盖整个家庭的话，需要缴纳850美金的保费，几乎等同于国内平均月收入。这也是奥巴马要推行平价医疗的原因。
而我们的医疗费用相对收入而言不算低，但是相比美国的价格可以说是极为廉价，我们面临的是高质量医疗服务的不足，尤其是社区诊所没能提供高质量的医疗服务，以至于患者大量的涌向服务态度很一般的大医院就诊。
同样的价格，我相信多数人会选择高质量的诊疗水平，而把服务态度放在次要考虑。
因此，我们要实现分级诊疗，最关键的是提升社区医疗的诊疗水平。
实现低价和获得高质量的医疗服务，看似两个完全矛盾的不同方向，但是中美两国都在选择一个共同的实现路径，就是数字化医疗。
在美国，最先搭上“平价医疗”顺风车的是医疗保险公司Centene Corporation， 2018年的业绩十分抢眼：2018年全年总收入为601亿美元，总资产高达3090.1亿美元，并登上了《财富》杂志“2018年财富500强”榜单，名列第61位。
Centene Corporation通过精准的医疗大数据分析，可以判断患者可能存在的健康隐患。团队从用户过去的医疗保险理赔数据中收集用户的患病史，与数据库中建立的模型匹配，从而找到高风险患病人群并帮助他们改善健康状况。在患病前就对用户的健康情况进行干预，可以降低公司在医疗保险项目中的支付费用。
采用大数据精准分析的方法能为客户带来持续的价值增长，主要表现在两个方面：
1. 从被动诊治转化为主动预防。在大数据技术支持下，实时监测高风险发病人群，在其患病前就进行预防，避免重大疾病给患者造成身体上的痛苦与高额的医疗费用，从而实现“治未病”。
2. 用户定位更精准。Centene Corporation的用户群体主要是收入中等偏低的社区居民，这部分群体难以承受疑难重症的治疗费用。通过大数据精准判断与预防，不仅使用户更加心安，也提高了Centene Corporation的净营收。
在医保控费方面我们完全可以向Centene Corporation学习数字化分析与管理，如果我们首要任务是提升社区医疗的服务质量，是否也能通过数字化来实现呢？
这也是我和我们团队一直致力于研发的方向，将诊所医生在工作中所需要的各类生产要素数字化集合到云端，构建医疗SaaS平台，供应给诊所医生使用，服务于患者和客户。
这些生产要素包括：专科医生、培训课程、检验和影像设备、优质药品、医学AI能力等。让诊所医生能够唾手可得这些大医院才拥有的医疗资源，才有可能让诊所服务的社区居民在家门口就享受大医院水平的医疗服务。
这样的工程在10年前几乎很难想象，但是在云计算、物联网和AI技术相对比较成熟的今天，打造一个拥有强大诊疗能力的社区诊所已经成为了现实。
Google在硅谷的未来诊所已经投入运营，一楼全是智能医疗检测设备，二楼就一位医生坐诊，病人完成自主检测后的所有医疗数据汇总在一起，机器完成一定程度的分析，最后医生根据智能检测的数据跟病人一起分析病情，只要病人每个月交149美金，即可无限次的在Google未来就诊。这个模式既提升了社区诊所的服务能力，同时降低了病人的医疗支出。
数字化医疗包含患者健康信息的数字化，诊疗过程的数字化，医疗供应资源的数字化。
患者的健康信息能够实现全部的数字化保存，动态更新，并且根据患者需求自由流转，这有利于预防重大疾病，诊疗过程数字化有利于降低医疗行为风险，医保控费，医疗供应资源的数字化通过提升社区诊所医生诊疗水平，最终都让患者受益。